DOORVERWIJZING
Om een zo grondig mogelijk onderzoek te kunnen uitvoeren , vragen wij u alle laboresultaten mee te geven, te mailen of te faxen.
receptie@clos-fleuri.be





* Vereiste velden 
  *Doorverwijzing voor:  Dr. Sabine Schoofs
 Dr Valérie Bavegems
 Dr Delphine Van Vynckt
  *Naam eigenaar:
  *Adres eigenaar:
  *Tel/Gsm/e-mail eigenaar:
  *Doorverwijzende dierenarts:
  *Adres dierenarts:
  *Tel/Gsm dierenarts:
  *E-mail dierenarts:
  *Naam Patiënt:
  *Soort:  Hond
 Kat
 Ander
  *Ras:
  *Geslacht:  M
 MC
 V
 VC
  *Geboren:
  *Agressief:  Ja
 Nee
  *Reden van doorsturen:
  *Reeds ingestelde behandeling:
  *Onderzoek en/of behandeling gewenst:
  Extra info:
Behandeling uitsluitend tegen contante betaling (Cash, Bankcontact of Kredietkaart)
Graag tijdig verwittigen wanneer een afspraak niet kan worden nagekomen.

Klik a.u.b. op de knop Verzenden om de gegevens van het Formulier te verzenden.
 
©DAP Clos Fleuri 
  Site Map